申請書一覧

保険証・適用に関する書式
給付・請求に関する書式
保健事業に関する書式

保険証・適用に関する書式

PDF版とエクセル版は同内容です。ご都合のよいほうをご利用ください。

書式・記入例
A4サイズ健康保険被扶養者（異動）届 PDF版エクセル版記入例
A4サイズ扶養状況届 PDF版記入例
A4サイズ申立書 PDF版記入例
A4サイズ住所変更（訂正）届 PDF版記入例
A4サイズ健康保険被保険者証（滅失・き損・無余白）再交付申請書 PDF版記入例
A4サイズ健康保険被保険者証滅失届 PDF版記入例
A4サイズ健康保険被保険者氏名変更（訂正）届 PDF版記入例
A4サイズ健康保険任意継続被保険者資格取得申出書 PDF版記入例
A4サイズ健康保険被扶養者（異動）届〔任意継続〕 PDF版記入例
A4サイズ健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書 PDF版記入例
A4サイズ健康保険任意継続保険料還付請求書 PDF版記入例
A4サイズ健康保険資格喪失証明書交付申請書 PDF版記入例
A4サイズ介護保険（適用・適用除外・海外出向・国内帰任）届 PDF版記入例

給付・請求に関する書式

PDF版とエクセル版は同内容です。ご都合のよいほうをご利用ください。

書式・記入例
A3サイズ療養費支給申請書 PDF版エクセル版急病のため、保険証を持たずに受診した場合の記入例治療用装具（コルセット等）、弾性着衣等を購入した場合の記入例小児弱視等の眼鏡・コンタクトレンズを作成・購入した場合の記入例
A4サイズ療養費支給申請書（はり・きゅう用） PDF版記入例
A4サイズ療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） PDF版記入例
A4サイズ往療状況確認表（往療の施術を受けた場合） PDF版
A4サイズ海外療養費支給申請書 PDF版
A3サイズ傷病手当金・傷病手当金付加金請求書 PDF版エクセル版記入例
A4サイズ出産育児一時金差額（内払）・付加金支払依頼書 PDF版記入例
A4サイズ出産育児一時金（付加金）請求書 PDF版記入例
A3サイズ出産手当金・出産手当金付加金請求書 PDF版エクセル版記入例
A4サイズ埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金請求書 PDF版記入例
A3サイズ移送費承認申請書・移送届・移送費支給申請書 PDF版エクセル版記入例
A4サイズ限度額適用認定申請書 PDF版記入例被保険者が住民税非課税の場合は以下の「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」をご利用ください。
A4サイズ限度額適用・標準負担額減額認定申請書 PDF版記入例被保険者が住民税非課税の場合はこちらの用紙をご利用ください。
A4サイズ高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 PDF版記入例
A4サイズ特定疾病療養受療証交付申請書 PDF版記入例（PDF版）

保健事業に関する書式

PDF版とエクセル版は同内容です。ご都合のよいほうをご利用ください。

書式・記入例
A4サイズ体育奨励事業参加補助金申請書〔個人用〕 PDF版
A4サイズ体育奨励事業参加補助金申請書〔グループ用〕 PDF版エクセル版
A4サイズオンライン資格確認等システムによる保険者からの特定健康診査情報の提供に関する不同意申請書 PDF版

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