• 保険証・適用に関する書式
• 給付・請求に関する書式
• 保健事業に関する書式

保険証・適用に関する書式

書式・記入例
A4サイズ 健康保険被扶養者（異動）届 PDF版 記入例
A4サイズ 扶養状況届 PDF版 記入例
A4サイズ 申立書 PDF版 記入例
A4サイズ 住所変更（訂正）届 PDF版 記入例
A4サイズ 健康保険被保険者証（滅失・き損）再交付申請書 PDF版 記入例
A4サイズ 健康保険被保険者証滅失届 PDF版 記入例
A4サイズ 健康保険被保険者氏名変更（訂正）届 PDF版 記入例
A4サイズ 健康保険任意継続被保険者資格取得申出書 PDF版 記入例
A4サイズ 健康保険被扶養者（異動）届〔任意継続〕 PDF版 記入例
A4サイズ 健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書 PDF版 記入例
A4サイズ 健康保険任意継続保険料還付請求書 PDF版 記入例
A4サイズ 健康保険資格喪失証明書交付申請書 PDF版 記入例
A4サイズ 介護保険（適用・適用除外・海外出向・国内帰任）届 PDF版 記入例

給付・請求に関する書式

書式・記入例
A3サイズ 療養費支給申請書 PDF版 急病のため、保険証を持たずに受診した場合の記入例 治療用装具（コルセット等）、弾性着衣等を購入した場合の記入例 小児弱視等の眼鏡・コンタクトレンズを作成・購入した場合の記入例
A4サイズ 療養費支給申請書（はり・きゅう用） PDF版 記入例
A4サイズ 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） PDF版 記入例
A4サイズ 往療状況確認表（往療の施術を受けた場合） PDF版
A4サイズ 海外療養費支給申請書 PDF版
A3サイズ 傷病手当金・傷病手当金付加金請求書 PDF版 記入例
A4サイズ 出産育児一時金差額（内払）・付加金支払依頼書 PDF版 記入例
A4サイズ 出産育児一時金（付加金）請求書 PDF版 記入例
A3サイズ 出産手当金・出産手当金付加金請求書 PDF版 記入例
A4サイズ 埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金請求書 PDF版 記入例
A3サイズ 移送費承認申請書・移送届・移送費支給申請書 PDF版 記入例
A4サイズ 限度額適用認定申請書 PDF版 記入例 被保険者が住民税非課税の場合は以下の「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」をご利用ください。
A4サイズ 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 PDF版 記入例 被保険者が住民税非課税の場合はこちらの用紙をご利用ください。
A4サイズ 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 PDF版 記入例
A4サイズ 特定疾病療養受療証交付申請書 PDF版 記入例（PDF版）

保健事業に関する書式

書式・記入例
A4サイズ 体育奨励事業参加補助金申請書〔個人用〕 PDF版
A4サイズ 体育奨励事業参加補助金申請書〔グループ用〕 PDF版
A4サイズ オンライン資格確認等システムによる保険者からの特定健康診査情報の提供に関する不同意申請書 PDF版