H.U.グループ健康保険組合

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申請書一覧

保険証・適用に関する書式

PDF版とエクセル版は同内容です。ご都合のよいほうをご利用ください。
書式・記入例
A4サイズ
A4サイズ
A4サイズ
A4サイズ
A4サイズ
  • 健康保険被保険者証(滅失・き損・無余白)再交付申請書
  • PDF版
  • 記入例
A4サイズ
A4サイズ
A4サイズ
  • 健康保険任意継続被保険者資格取得申出書
  • PDF版
  • 記入例
A4サイズ
  • 健康保険被扶養者(異動)届〔任意継続〕
  • PDF版
  • 記入例
A4サイズ
  • 健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書
  • PDF版
  • 記入例
A4サイズ
A4サイズ
A4サイズ
  • 介護保険(適用・適用除外・海外出向・国内帰任)届
  • PDF版
  • 記入例

給付・請求に関する書式

PDF版とエクセル版は同内容です。ご都合のよいほうをご利用ください。
書式・記入例
A3サイズ
A4サイズ
A4サイズ
  • 療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)
  • PDF版
  • 記入例
A4サイズ
  • 往療状況確認表(往療の施術を受けた場合)
  • PDF版
A4サイズ
  • 海外療養費支給申請書
  • PDF版
A3サイズ
A4サイズ
  • 出産育児一時金差額(内払)・付加金支払依頼書
  • PDF版
  • 記入例
A4サイズ
A3サイズ
A4サイズ
  • 埋葬料(費)・埋葬料(費)付加金請求書
  • PDF版
  • 記入例
A3サイズ
A4サイズ
被保険者が住民税非課税の場合は以下の「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」をご利用ください。
A4サイズ
被保険者が住民税非課税の場合はこちらの用紙をご利用ください。
A4サイズ
  • 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
  • PDF版
  • 記入例
A4サイズ

保健事業に関する書式

PDF版とエクセル版は同内容です。ご都合のよいほうをご利用ください。

書式・記入例
A4サイズ
  • 体育奨励事業参加補助金申請書〔個人用〕
  • PDF版
A4サイズ
A4サイズ
  • オンライン資格確認等システムによる保険者からの特定健康診査情報の提供に関する不同意申請書
  • PDF版

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