申請書一覧
健康保険の資格・適用に関する書式
申請書式はA4サイズ片面で印刷してください。
| 書式・記入例 |
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| ■健康保険被扶養者（異動）届（兼 資格確認書交付申請書） 申請書 記入例 |
| ■扶養状況届 申請書 記入例 |
| ■申立書 申請書 記入例 |
| ■健康保険資格確認書（再）交付申請書 申請書 記入例 |
| ■健康保険被保険者証（滅失・き損）再交付申請書 申請書 記入例 |
| ■健康保険被保険者証・資格確認書 滅失届 申請書 記入例 |
| ■健康保険被保険者氏名変更（訂正）届 申請書 記入例 |
| ■健康保険任意継続被保険者資格取得申出書 申請書 記入例 |
| ■健康保険被扶養者（異動）届（兼 資格確認書交付申請書）〔任意継続〕 申請書 記入例 |
| ■健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書 申請書 記入例 |
| ■健康保険任意継続保険料還付請求書 申請書 記入例 |
| ■健康保険資格喪失証明書交付申請書 申請書 記入例 |
| ■マイナンバーカードの健康保険証利用登録解除申請書 申請書 記入例 |
| ■介護保険（適用・適用除外・海外出向・国内帰任）届 申請書 記入例 |
給付・請求に関する書式
申請書式はA4サイズ片面で印刷してください。
| 書式・記入例 |
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| ■療養費支給申請書（立替払等） ※急病のため保険証を持たずに受診した場合 申請書 記入例・添付書類例 |
| ■療養費支給申請書（治療用装具） ※コルセット、小児弱視等の眼鏡等、弾性着衣等を作成・購入した場合 申請書 記入例 |
| ■療養費支給申請書（はり・きゅう用） ※R6/9/30までの施術分を申請する場合 申請書 記入例 ※R6/10/1以降の施術分を申請する場合 申請書 記入例 |
| ■療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） ※R6/9/30までの施術分を申請する場合 申請書 記入例 ※R6/10/1以降の施術分を申請する場合 申請書 記入例 |
| ■往療状況確認表（往療の施術を受けた場合） 申請書 |
| ■海外療養費支給申請書 申請書 |
| ■傷病手当金支給申請書 申請書 記入例 |
| ■出産育児一時金差額（内払）・（付加金）支払依頼書 申請書 記入例・添付書類例 |
| ■出産育児一時金（付加金）請求書 申請書 記入例・添付書類例 |
| ■出産手当金支給申請書 申請書 記入例 |
| ■埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金請求書 申請書 記入例（本人が亡くなったとき） 記入例（家族が亡くなったとき） |
| ■移送費支給申請書 申請書 記入例 |
| ■限度額適用認定申請書 申請書 記入例 被保険者が住民税非課税の場合は以下の「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」をご利用ください。 |
| ■限度額適用・標準負担額減額認定申請書 申請書 記入例 被保険者が住民税非課税の場合はこちらの用紙をご利用ください。 |
| ■高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 申請書 記入例 |
| ■特定疾病療養受療証交付申請書 申請書 記入例 |
保健事業に関する書式
申請書式はA4サイズ片面で印刷してください。