• A：健康保険の資格・適用に関する書式
• B：任意継続に関する書式
• C：給付・請求に関する書式
• D：保健事業

A：健康保険の資格・適用に関する書式

申請書式はA4サイズ片面で印刷してください。
申請書に記入する被保険者等記号・番号は、①マイナポータル　②資格情報のお知らせ　③資格確認書等　でご確認ください。

No.	名称	書式・記入例
1	健康保険 被扶養者（異動）届（兼 資格確認書交付申請書）	申請書 記入例
2	扶養状況届	申請書 記入例
3	申立書	申請書 記入例
4	健康保険 資格確認書（再）交付申請書	申請書 記入例
5	健康保険 資格確認書 滅失届	申請書 記入例
6	健康保険 被保険者 氏名変更（訂正）届	申請書 記入例
7	健康保険 資格喪失証明書交付申請書	申請書 記入例
8	個人番号（マイナンバー）登録届	申請書 記入例
9	マイナンバーカードの健康保険証利用登録解除申請書	申請書 記入例
10	介護保険（適用・適用除外・海外出向・国内帰任）届	申請書 記入例

B：任意継続に関する書式

申請書式はA4サイズ片面で印刷してください。
申請書に記入する被保険者等記号・番号は、①マイナポータル　②資格情報のお知らせ　③資格確認書等　でご確認ください。

No.	名称	書式・記入例
1	健康保険 任意継続被保険者 資格取得申出書	申請書 記入例
2	健康保険 被扶養者（異動）届（兼 資格確認書交付申請書）〔任意継続〕	申請書 記入例
3	健康保険 任意継続被保険者 資格喪失申出書	申請書 記入例
4	健康保険 任意継続 保険料還付請求書	申請書 記入例

C：給付・請求に関する書式

申請書式はA4サイズ片面で印刷してください。
申請書に記入する被保険者等記号・番号は、①マイナポータル　②資格情報のお知らせ　③資格確認書等　でご確認ください。

No.	名称	書式・記入例
1	療養費支給申請書（立替払等） ※急病のため保険証を持たずに受診した場合	申請書 記入例・添付書類例
2	療養費支給申請書（治療用装具） ※コルセット、小児弱視等の眼鏡等、弾性着衣等を作成・購入した場合	申請書 記入例
3	療養費支給申請書（はり・きゅう用） ※R6/9/30までの施術分を申請する場合	申請書 記入例
	療養費支給申請書（はり・きゅう用） ※R6/10/1以降の施術分を申請する場合	申請書 記入例
4	療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） ※R6/9/30までの施術分を申請する場合	申請書 記入例
	療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） ※R6/10/1以降の施術分を申請する場合	申請書 記入例
5	往療状況確認表（往療の施術を受けた場合）	申請書
6	海外療養費支給申請書	申請書
7	傷病手当金支給申請書	申請書 記入例
8	出産育児一時金差額（内払）支払依頼書	申請書 記入例・添付書類例
9	出産育児一時金請求書	申請書 記入例・添付書類例
10	出産手当金支給申請書	申請書 記入例
11	埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金請求書	申請書 記入例（本人が亡くなったとき） 記入例（家族が亡くなったとき）
12	移送費支給申請書	申請書 記入例
13	限度額適用認定申請書 被保険者が住民税非課税の場合は以下の「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」をご利用ください。	申請書 記入例
14	限度額適用・標準負担額減額認定申請書 被保険者が住民税非課税の場合はこちらの用紙をご利用ください。	申請書 記入例
15	高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書	申請書 記入例
16	特定疾病療養受療証交付申請書	申請書 記入例

D：保健事業

申請書式はA4サイズ片面で印刷してください。
申請書に記入する被保険者等記号・番号は、①マイナポータル　②資格情報のお知らせ　③資格確認書等　でご確認ください。

No.	名称	書式・記入例
1	体育奨励ポイント申請書	申請書
2	オンライン資格確認等システムによる保険者からの特定健康診査情報の提供に関する不同意申請書	申請書