高額療養費支給申請書

• 限度額適用認定証の交付申請をしない場合や、限度額適用認定証を窓口で提出しなかった場合、高額療養費はあとで現金で健康保険組合から支給されます。当組合より送付された高額療養費支給申請書（おおよそ診療月の3ヵ月後に送付されます）に必要事項を記入し、下記書類を添えて申請します。
• 支払いは、病院から支払基金の審査を経て健康保険組合に送られてくる「レセプト（診療報酬明細書）」をもとに計算するため、おおよそ診療月の4ヵ月後になります。

該当する診療の領収書の写し

1ヵ月の医療費の窓口負担が自己負担限度額を超えた被保険者・被扶養者（対象となった方には、当組合から高額療養費支給申請書をお送りします）

• オンライン資格確認未導入の医療機関等での受診の場合
• マイナ保険証を利用しない場合
• マイナ保険証を利用しない70歳以上の方で「現役並みⅡ」「現役並みⅠ」に該当する場合
• 低所得に該当する場合（限度額適用・標準負担額減額認定証）

• 申請書式はA4サイズで印刷してください。
• 裏紙での申請は一切受け付けられませんのでご注意ください。
• 記入上のご注意をよくお読みのうえ、ご記入ください。
• 発行には数日かかりますので、なるべく余裕をもって申請してください。

1年間：前年8月1日～7月31日で計算

同一世帯内で医療と介護ともに自己負担があり、1年間に両制度でかかった自己負担の合計額が、限度額を超えた被保険者

• 申請書式はA4サイズで印刷してください。
• 裏紙での申請は一切受け付けられませんのでご注意ください。
• 記入上のご注意をよくお読みのうえ、ご記入ください。